DANE UCZESTNIKA:
Imię i nazwisko:
PESEL:
Data i miejsce urodzenia:
Miejsce zamieszkania: gmina wiejska     gmina wiejsko-miejska miasto do 25 tys. mieszkanców    miasto powyżej powyżej 25 tys.
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Ulica, nr domu, kod pocztowy:
E-mail:
Nr telefonu:
Wykształcenie: podstawowe   gimnazjalne   zasadnicze zawodowe   średnie    wyższe niepełne   wyższe
Płeć: kobieta    mężczyzna
Miejsce zatrudnienia - stanowisko:
Nazwa firmy:
Adres firmy:
Status przedsiębiorstwa:
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną. tak    nie
Wybierz moduły szkoleniowe:

Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Agencję Rozwoju Gdyni Sp. z o.o., Pomorską Regionalną Organizację Turystyczną oraz Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego lub upoważnioną przez nią instytucje (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) - w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą i ewaluacją programu POKL Działanie 8.1.1. Zobowiązuję się do udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji w 6 miesięcy po zakonczeniu udziału w szkoleniu.

Powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem sie o udział w projekcie: "Już dziś nastaw się na sukces - Euro 2012 - nasze kwalifikacje, nasza wygrana" odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.